电子病历系统设计思路

　　要建立中国标准化、结构化的电子病历，应该根据中国的实际情况，借鉴美国和日本的成功经验和优点，研发和实施一系列平台和系统。它主要包括：临床数据中心、临床信息服务平台、电子病历集成浏览视图、计算机医嘱录入系统、标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统、临床路径管理系统以及移动医护工作站等系统。

　　整体框架：构建一体化的医院信息系统集成平台，实现不同科室和系统之间工作流和数据的集成。建立以临床数据仓库和受控医学词汇表为核心，可长久存储和管理临床信息的医疗数据中心。建立一体化医护工作站，方便快捷地实现集成信息的一体化呈现。

　　系统集成平台：以IHE技术框架和互操作规范为基础构建系统集成平台，建立基于HL7和DICOM等标准的系统集成和交互接口，实现各独立系统间的工作流集成。建立标准化的临床数据仓库，实现临床信息的计算机可处理性。建立基于WebService的数据服务接口，满足临床诊疗和科研对于医疗信息的访问。

　　医疗数据中心：医疗数据中心是所有的医疗信息的存储仓库，也是电子病历的核心。既可以实现病人医学信息纵向的长期保存和管理，又可以实现不同专业、不同系统、不同业务流程中病人相关医学文档和信息横向的抽取、整合和归档。

　　功能强大的医护工作站：一体化的医护工作站具有住院医生工作站、门诊医生工作站、护士工作站、移动护士工作站、移动医生查房系统和病历讨论系统的功能，可以实现电子病历的结构化存储、数字签名、痕迹保留和模板录入的功能，同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图，达到协同工作、优化工作流程和提高医疗质量的目的。(文/ 南京军区福州总医院信息中心主任 陈金雄)

　　电子病历闯“三关”

　　电子病历在病案管理、防篡改方面的积极作用，仅仅触及冰山之一角。

　　从卫生部门最近一年多来的努力来看，其推进电子病历的决心之大、速度之快，为历史所罕见。其中，最突出标志性事件就是，2010年2月下旬，卫生部公布了中国首部《电子病历基本规范(试行)》，并且明确于今年4月1日起正式施行。

　　主管部门针对电子病历及其信息系统建设，密集出台一系列政策规章，推进电子病历的重要性不言而喻。但是，电子病历推进的成败，不仅取决政策法规的建设完善，更取决于不同医院个体、各级主管部门的理解和执行;不仅取决于信息系统的快速配套和完善，更取决于医院、社保体系等向公益性回归的深刻转变。电子病历在开局之初，就将遭遇三道难关。

　　首先，认识“不到位”。各级卫生主管部门、医院院长们，对于电子病历内涵的理解和重视程度，恐怕还远远不够。3月7日，卫生部医政司马旭东处长在上海举行的电子病历研讨会上坦言，目前就有一些院长对于电子病历的作用和价值“还认识不到”。换言之，电子病历的推动，首要需要有针对各级卫生主管、医院院长、医政科室的普及过程。单纯地依靠医院信息部门推动的电子病历应用，不可能有效加载医院管理的思想和灵魂。从这个角度看，电子病历必须是一把手工程!

　　第二，态度“不端正”。推进电子病历，根本目标是提升医院管理水平和服务水平，改善医患关系。《计算机世界》报记者了解到，目前一些正在实施电子病历的医院IT部门面临不小阻力。个别医院医疗部门、医生甚至要求新实施的电子病历系统为其留下可以随时修改的“后门”。如果医院院长没有排除万难的决心和气魄，电子病历系统的价值，也就不复存在。从这个角度看，电子病历切忌新瓶装旧酒!

　　第三，产品“不成熟”。推进电子病历，就是推进医院核心业务和管理的信息化。今后电子病历系统是医院的核心业务系统，其地位等同于今天的金融、电信用户的核心业务系统，片刻不可停顿。电子病历产品需要医院和供应商共同磨合、修炼。医院对精细化管理的需求程度，直接决定了电子病历的完善程度。集成了优秀思想的电子病历系统的广泛应用，无疑将促进医院管理水平的整体提高。电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，单单临床路径一项，内容就复杂无比。从这个角度看，电子病历必定是一场艰难的持久战!

　　电子病历炙手可热，但要将这种热度转化为良好的局面，还有很长的路要走。综观中国卫生信息化历史，业务需求才是彻底改写卫生行业信息化局面的催化剂: 从医院收费、住院每日清单到公共卫生领域在SARS之后的疫情直报。《电子病历基本规范(试行)》能否成为这样的催化剂?衷心祝愿电子病历一路走好!