【IT168 评论】　　电子病历的应用并不可能彻底根绝病历随意篡改的痼疾，甚至有可能改得更加“不留痕迹”。虽然在技术手段上，电子病历可以做到防篡改，但是如果不从管理观念上杜绝篡改的空间，就不可能发挥电子病历对于提倡以人为本、提高管理和服务水平的真正价值。

　　电子病历：良药苦口

　　篡改病历，日益成为阻碍医患关系的一道疮疤。诸多医患纠纷案的焦点，便是一纸病历材料的真实与否。

　　最新的个案，就是引起轩然大波的“北大医院治死北京大学医学教授”案。该案控辩双方争执的焦点之一，就是病历中的修改痕迹是否符合病历管理规定。根据原告及其律师的举证，病历中被修改的地方不下10处。为平息公众质疑，卫生部新闻发言人还专门就此问题出面解释，按照病历管理规定，医生在诊治过程中，在病历提交归档之前是可以根据病情的实际情况进行修改的，只有提交归档之后才不能被修改。

　　不明真相的公众开始质疑，为何以救死扶伤为天职的医院却要采取“修改病历”的措施来进行自我保护?为何当事医院和医生总是成为声讨的对象，他们所承担的种种医疗本身专业上的压力和风险，为何在医患纠纷中总是难以赢得患者家属、公众的理解和尊重?

　　尽管卫生部有明文规定：医生篡改病历等同于医疗事故。可见此类问题如果屡禁不止，必将导致医院公信力的坍塌。要去除“篡改病历”这一顽疾，现有的纸质病历在监管手段上是否已经力不从心?即将推广实施的电子病历(EMR)能够遏止这一痼疾吗?

　　不是纸质病历的翻版

　　2010年，公立医院改革步入深水区，电子病历被委以重任。

　　1月5日，卫生部召开2010年全国卫生工作会。卫生部部长陈竺指出：“深化医药卫生体制改革是2010年卫生系统的中心工作。”围绕这一中心工作，据悉卫生系统将具体完成十二项工作任务，其中，在“稳妥推进公立医院改革试点”这一任务中，明确提出了“探索建立电子病历”;在“加快医药卫生信息系统建设”这一任务中，又再次明确提出“重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。”

　　2月23日，在五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中，明确提出“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平”。

　　何谓电子病历?它与公立医院改革试点之间存在什么样的内在必然联系?

　　2009年的最后一天，国家卫生部网站发布了由卫生部和国家中医药管理局印发的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》。该文件中明确定义了电子病历的基本概念：“电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”

　　可以看出，电子病历的核心是“以病人为主线”的信息资源整合，绝不仅限于录入方式、存储方式、查询方式的转变。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

　　南京军区福州总医院信息中心主任陈金雄向《计算机世界》报记者介绍，从国际上的经验来看，完整意义上的电子病历系统主要包括：临床数据中心(Clinical Data Repository， CDR)、临床信息服务平台 、电子病历集成视图、计算机医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry，CPOE)、医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统和临床路径管理等系统。

　　“现有的不少电子病历只能称其为‘电子文档记录’，它只是纸质病历的翻版。”卫生部统计信息中心主任饶克勤在接受《计算机世界》报记者专访时一针见血地指出，“电子病历的关键点是可分析、可利用，要能调取其中的任何字段，用于分析和利用，以支持临床路径、循证医学等诸多后续的应用，而电子文档记录不具备这种功能。”

　　2009年9月，卫生部发布了《电子病历基本规范(征求意见稿)》。该征求意见稿对电子病历的定义做了比较明确的界定，并明确指出，医疗机构应用World、WPS等文字处理软件来编辑、打印病历，这都不属于真正意义上的电子病历。建立电子病历系统的意义在于它能够支持医疗费用分类查询、临床路径应用、单病种质量控制、药物收费占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，是提高医院管理水平的一种途径。

　　有专家称，电子病历将是公立医院改革的基础和突破口;如果没有电子病历作为支撑，公立医院改革势必无法推进。在刚刚过去的2009年，卫生行业自上而下，对于电子病历的应用做了大量“功课”。许多传统的HIS(医院信息系统)厂商，纷纷涉足电子病历解决方案，把电子病历当做新的“财富金砖”。在上海、浙江、广东等经济发达省份和地区，不少医院已经开始探索部署实施电子病历。

　　2010年，很有可能成为中国医院的“电子病历年”。