纸质病历终将消亡

　　纸质病历“改你没商量”。它不仅在“防篡改”方面无能为力，而且还在书写、管理、查询检索等一些列环节存在弊端。一直以来，医护人员和病案管理者们对此牢骚满腹。

　　关于病历书写，国内医生热衷浏览的丁香园网站不久前开展过一项网络调查，调查医生平均每天花费多长时间来书写病历。调查结果显示，39%的被调查者每天花费4～5个小时书写病历，37%的被调查者每天花费2～3个小时写病历，10%的被调查者每天花费6～7个小时书写病历，还有5%的被调查者每天用于写病历的时间大于7个小时。被调查者中有60%是手写病历，40%是电子病历。

　　在丁香园论坛上，医护人员抱怨写病历的贴子随处可见:

　　“我感觉住院医生用太多的时间写病历，而少有时间看病人，也少有时间来思考病人的病情，更不用提查找相关的资料为病人解决医疗问题了。”

　　“我一般在病房管15个左右患者(没电脑)，多的时候20多个，所以我的病历毫无内容可言，写病历纯粹是在浪费我的生命。”

　　“负责8个患者，从上班到下班除了吃饭如厕基本都在动笔，机械地按着诊疗常规写，根本没时间思考，除非病人来找，否则不看，要不就等着天天加班吧。”

　　“现在病历成法律文书了，怎么办?只能抄书。不管病人实际情况是啥，按书上的写，尤其是手术记录，我做的是一个样，写的和手术学上一字不差，呵呵，看你鉴定的人怎么说?”

　　写病历已经成为医护人员的心头大患。他们不仅已经疲于应付，而且提心吊胆，担心日后留下对自己不利的证据。如此一来，是否将泯灭医生对于医学探索的精神呢?

　　众多医生如此苦闷地写着病历的同时，传统的病案管理也困惑颇多。

　　中日友好医院病案室的田红卫已经在病案室工作了二三十年。田红卫认为，电子病历是大势所趋，纸质病历终将被淘汰。田红卫向记者详细分析了纸质病历的诸多弊端，田红卫强烈希望电子病历能够尽快得以广泛应用，希望通过先进的技术应用能解决这些多年以来的老大难问题。

　　一是人力成本高。她所在的病案室负责住院病历，通常来讲，一份病历的归档要经过整理、质量控制、编目、统计、上架等几道工序，还有专人负责查找、复印等后续工作。中日友好医院有1300张病床，平均每天有200人出院，总共需要十七八人负责管理这些住院病人的病历;门诊病历的管理人员更多，大约需要三四十人。

　　其次是纸张成本高。“一份最普通的病历也得需要三四十张纸，如果按每份30张计算，每天200份病历，每天就得需要6000张纸。如果都改用了电子病历，则从微观上说，这是节约成本;宏观上则可以上升到绿色环保的高度。”田红卫说。

　　第三是“病历住房难”，而且愈演愈烈。病历所占据的空间越来越大，医院很难挤出足够的空间来收存这些病历。“虽然法律规定，门诊病历需要保存15年，住院病历要保存30年，但是现在很多医院对于过期的病历也都不敢扔。”田红卫表示，“很多医院都去郊区租一片库房，用于存放过期的病历，而且这种现象已经很普遍了。”中日友好医院是一家成立于20世纪80年代的年轻医院，“病历住房难”的矛盾还不明显，目前大约有三四百平方米的房间用于存放病历，但是随着时间的推移，“病历住房难”问题终究会显现出来。

　　第四是信息查找困难。存放病历的一个重要用途是用于医学研究，传统医学是以经验医学为主，现代医学模式则是在经验医学的同时倡导循证医学，要求临床医师进行有效的文献检索，根据证据解决临床问题。这就需要对既往病历进行查找、研究和分析，但是由于现有纸质病历的信息查找与检索困难，造成医生们都不愿意使用病历，这就在一定程度上影响了医学的发展。

　　第五是真实性、安全性与隐私性问题。纸质病历在这方面没有任何先进的手段可供使用，不仅很容易被篡改，而且安全性不高，很容易被人借阅拿走。电子病历则可以采用身份认证、权限设定、信息安全等技术手段，从而提高病历的真实性、安全性和隐私性。“在保证病历完整性和真实性方面，电子病历有巨大的优越性，电子病历有规范的结构，不容易产生疏漏;各种医疗文件都有当时的时间记载，甚至是机器的自动记载;一旦提交便成为‘不可改写’的文件，万一有人改写还可跟踪和追朔，有据可查。” 解放军总医院计算机室原主任、中国医药信息学会电子病历专业委员会主任任连仲认为，这不仅为保证“完整真实”做出贡献，还能够减轻医生和医院的压力。

　　第六是电子病历还能在一定程度上避免“大药方”，减少医患纠纷。几年前，哈医大二院的“天价医疗费”事件曾经引人关注，哈医大二院违反规定乱收费、违法违规伪造，并大量涂改医疗文书。“如果有规范的电子医嘱，如果有电子的‘每日清单’，如果有251医院那样的‘全程电子病历服务’，即便遗嘱中出现个别问题，也能及时发现，不会造成出院之后才形成重大纠纷，给医院酿成大祸。”任连仲表示。