【IT168 信息化】　　美国医疗保险的巨大变革，给保险公司的CIO同时带来了机遇与困难，要想应对将要来临的挑战，CIO们必须关注这5个核心领域。

　　一个行业中周期性地出现的重大变化，让首席信息官的地位得到提升，并且使其能够在公司的事务中发挥决定性的作用。我们发现，美国的医疗保险行业出现的地震式的转型，使得该行业面临着自半个世纪前问世以来最为彻底的变革。医疗保险行业包括350多家企业，整个行业的年收入达到5000亿美元，而整个行业每年的IT支出则高达130亿美元。这些企业既包括蓝十字(Blue Cross)和蓝盾(Blue Shield)等州内运营企业，也包括Aetna和Cigna等跨州运营公司。

　　推动变革的三项法规

　　三大监管潮流正在推动迫在眉睫的变革的产生，它们是：最近通过的联邦医疗改革法案，去年美国经济刺激一揽子方案中对医疗行业IT的新要求，以及ICD-10(这是一项姗姗来迟的在医疗保险企业与医疗提供者之间交换医疗数据的代码标准扩展计划)。这三大力量中的任何一个都将改变医疗保险企业为患者提供服务的方式，以及改变位于该行业核心地位的大量支付资金流的处理。IT系统则身处这两大变革的中心。

　　在整个医疗保险业，保险企业的大部分IT职能部门都没有针对这些势在必行的变革所导致的巨大挑战做好充分的准备。保险企业面临着严酷的选择。为了满足新的要求，它们要么投入大量资金来升级系统，要么考虑采用基于战略合作关系的新运营模式，利用其他企业的IT能力。保险企业选择解决这些问题的方法，不仅将决定单个企业的成功与否，而且将重塑面临着破坏性监管变革的整个行业。

　　医疗服务改革

　　2010年3月23日，《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)成为了法律。该法案的某些规定将在颁布的头12个月内实施，其他的将在2014年前分阶段实施。这项法律预计加入保险的人将新增3000万，同时还会有1亿人调整自己的保险单。该法律将使医疗保险行业的业务模式发生根本性的变化。

　　如今，大多数保险企业都遵循企业-企业模式：在所有私人保单中，有90%是由雇主负责与保险公司协商价格和保险条款，并支付保费。最近的立法要求采取新的保险交易、补贴和税款抵免措施，这些措施将使数百万消费者与健康保险企业直接签订合同。这些企业将需要大规模发展新的消费者营销能力和面向消费者的IT能力——比如先进的Web能力、保险交易连接器和客户关系管理(CRM)系统。

　　新的法律还要求对风险共担契约和定价做出重大改变。今后，每一个人都能够购买保险，而无论以前的既往病史如何，不同保单的定价差异已经受到严格限制。所有保险企业的定价和风险管理系统都需要重新设计。成功的保险企业一方面将不得不提供能够吸引以前没有参加健康保险的年轻成年人的产品，另一方面，还要提供能够吸引更多慢性病患者的产品。

　　目前，许多保险企业对于它们需要参与的细分市场以及有针对性的营销缺乏专业经验。同样地，它们对于如何针对这些广泛新市场中存在的风险提供相匹配的定价也缺乏经验。这两项要求都需要新的消费市场营销与针对消费者的IT能力，这些能力与成功的信用卡企业所运用的能力类似。

　　美国的经济刺激资金

　　2009年，美国国会通过了《美国复苏与再投资法案》(ARRA)，该法案包含了某些针对医疗行业IT的专门规定。用奥巴马总统的话来说，该法案的目标是“确保美国每一个医生的办公室和医院都采用先进的技术和电子病历，使我们能够简化手续，防止医疗错误，并帮助每年节约数十亿美元1。”

　　从2011年开始，《美国复苏与再投资法案》将为医院和医生提供370亿美元的资金，帮助其“有意义地使用”电子病历，而到2015年还不能这样做的医院和医生将被处以罚款2。为了提高医疗行业IT的绩效，该法案专门为远程医疗、数据共享和宽带技术分配了94亿美元。另外，该法案还提供了20亿美元，帮助建设在医疗服务提供者的系统之间进行电子病历交换的基础设施。其他的资金则用于进行提高治疗效率的研究。该法案还制定了隐私标准，以及其他事项。