【IT168 信息化】 美国医疗保险的巨大变革，给保险公司的CIO同时带来了机遇与困难，要想应对将要来临的挑战，CIO们必须关注这5个核心领域。
一个行业中周期性地出现的重大变化，让首席信息官的地位得到提升，并且使其能够在公司的事务中发挥决定性的作用。我们发现，美国的医疗保险行业出现的地震式的转型，使得该行业面临着自半个世纪前问世以来最为彻底的变革。医疗保险行业包括350多家企业，整个行业的年收入达到5000亿美元，而整个行业每年的IT支出则高达130亿美元。这些企业既包括蓝十字(Blue Cross)和蓝盾(Blue Shield)等州内运营企业，也包括Aetna和Cigna等跨州运营公司。
推动变革的三项法规
三大监管潮流正在推动迫在眉睫的变革的产生，它们是：最近通过的联邦医疗改革法案，去年美国经济刺激一揽子方案中对医疗行业IT的新要求，以及ICD-10(这是一项姗姗来迟的在医疗保险企业与医疗提供者之间交换医疗数据的代码标准扩展计划)。这三大力量中的任何一个都将改变医疗保险企业为患者提供服务的方式，以及改变位于该行业核心地位的大量支付资金流的处理。IT系统则身处这两大变革的中心。
在整个医疗保险业，保险企业的大部分IT职能部门都没有针对这些势在必行的变革所导致的巨大挑战做好充分的准备。保险企业面临着严酷的选择。为了满足新的要求，它们要么投入大量资金来升级系统，要么考虑采用基于战略合作关系的新运营模式，利用其他企业的IT能力。保险企业选择解决这些问题的方法，不仅将决定单个企业的成功与否，而且将重塑面临着破坏性监管变革的整个行业。
医疗服务改革
2010年3月23日，《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)成为了法律。该法案的某些规定将在颁布的头12个月内实施，其他的将在2014年前分阶段实施。这项法律预计加入保险的人将新增3000万，同时还会有1亿人调整自己的保险单。该法律将使医疗保险行业的业务模式发生根本性的变化。
如今，大多数保险企业都遵循企业-企业模式：在所有私人保单中，有90%是由雇主负责与保险公司协商价格和保险条款，并支付保费。最近的立法要求采取新的保险交易、补贴和税款抵免措施，这些措施将使数百万消费者与健康保险企业直接签订合同。这些企业将需要大规模发展新的消费者营销能力和面向消费者的IT能力——比如先进的Web能力、保险交易连接器和客户关系管理(CRM)系统。
新的法律还要求对风险共担契约和定价做出重大改变。今后，每一个人都能够购买保险，而无论以前的既往病史如何，不同保单的定价差异已经受到严格限制。所有保险企业的定价和风险管理系统都需要重新设计。成功的保险企业一方面将不得不提供能够吸引以前没有参加健康保险的年轻成年人的产品，另一方面，还要提供能够吸引更多慢性病患者的产品。
目前，许多保险企业对于它们需要参与的细分市场以及有针对性的营销缺乏专业经验。同样地，它们对于如何针对这些广泛新市场中存在的风险提供相匹配的定价也缺乏经验。这两项要求都需要新的消费市场营销与针对消费者的IT能力，这些能力与成功的信用卡企业所运用的能力类似。
美国的经济刺激资金
2009年，美国国会通过了《美国复苏与再投资法案》(ARRA)，该法案包含了某些针对医疗行业IT的专门规定。用奥巴马总统的话来说，该法案的目标是“确保美国每一个医生的办公室和医院都采用先进的技术和电子病历，使我们能够简化手续，防止医疗错误，并帮助每年节约数十亿美元1。”
从2011年开始，《美国复苏与再投资法案》将为医院和医生提供370亿美元的资金，帮助其“有意义地使用”电子病历，而到2015年还不能这样做的医院和医生将被处以罚款2。为了提高医疗行业IT的绩效，该法案专门为远程医疗、数据共享和宽带技术分配了94亿美元。另外，该法案还提供了20亿美元，帮助建设在医疗服务提供者的系统之间进行电子病历交换的基础设施。其他的资金则用于进行提高治疗效率的研究。该法案还制定了隐私标准，以及其他事项。
由于在未来10年里，医疗服务将植根于已经做好使用准备的全面的医疗记录和基于IT的治疗决定之中，因此，这些改革措施将首先影响到医疗服务提供者。随着电子病历的广泛使用，保险企业在其中也是利益攸关。保险公司发现并宣传推广有效的医疗方法和用药处方的能力，将成为它们增进患者健康和削减治疗成本的重要手段。为了促成这些目标的实现，保险企业的首席信息官需要构建全新的系统，这些系统应该拥有健康信息交换的接口以及对电子病历进行分析的能力。采用先进的分析工具，保险企业可确保他们的网络只使用经过医学验证并且经济有效的治疗方案。
ICD-10
ICD-10是记录诊断与治疗过程代码的现代数据格式，它是由联合国世界卫生组织于1994年发布的。包括加拿大、德国和英国在内的许多发达国家已经在使用ICD-10。但是，ICD-10在美国的采用却晚于上述国家，美国将采用IDC-10取代ICD-9，将可用的医疗代码数量扩展8倍。这一变化将支持对诊断和治疗进行更为详细的描述。
ICD-10将提高医疗管理和理赔的准确性，它的采用将迫使保险企业扩展自己数据库中域的数量，支持新的编码结构，其工作量有可能会超过千年虫(Y2K)所导致的工作量。ICD-10将要求保险企业升级大部分现有的IT应用，其中包括索赔裁定、医疗案例管理、与医疗提供者签订的合同、防止欺诈、为客户提供账单以及向医疗提供者支付款项等。尽管采用ICD-10的成本不低，但不采用它所带来的可能的监管罚款却使保险企业不得不采用它。
保险企业的IT在许多关键领域都存在不足
为了应对这些挑战，首席信息官需要对90%以上的保险企业通常采用的IT架构进行改造，并帮助其他高管对其业务流程做出相应的改变(图表1)。我们确定了5个需要进行改进的核心领域。
以客户为中心的能力
为了在零售市场取得成功，保险企业必须发展在线销售等与客户互动的新能力，以及客户数据库管理等新的营销分析能力。
保险企业必须创建能够取悦于当今越来越挑剔的消费者的完整的前端销售系统。目前，保险企业主要采用直接销售力量来对大客户提供服务。将来，它们还需要在线渠道从零售的层面上吸引并管理个人客户。为了达到这一目的，这些企业必须构建它们目前很少具有的新能力——比如，即时提供报价和发放保单，这与目前最为先进的汽车保险企业所具有的能力非常类似。在这些能力上表现卓越的保险企业将能够降低医疗成本，这对于在零售市场取得成功，至关重要。
医疗保险企业还需要在新的健康保险交易市场成功地进行竞争。马萨诸塞州Health Connector的经验表明，无缝的数据接口至关重要。医疗保险企业需要能够在这些交易市场以富有吸引力的方式介绍其产品、服务和价格的IT系统。这些系统必须以稳健的方式支持来自于交易市场的查询和订单流，并为这些订单提供强大的客户服务。所有这一切都将落到首席信息官及其团队的肩上。
要在零售市场取得成功，还需要保险企业发展新的营销分析能力。其中之一就是计算客户可能的生命周期价值，帮助最出色的消费者营销企业对其提供给客户的服务和产品进行分类。生命周期价值的观点对于高效的CRM非常重要，它将为保险企业提供发现、锁定、赢得并留住富有吸引力的消费者的新能力。
为了获得这样的能力，企业必须对所有与个人客户进行的互动进行追踪记录，并使用该信息对客户进行分组，各组之间的服务成本和利润率有显著差别。许多保险企业现在拥有多个相互孤立的客户数据库，这使得它们难以在个人会员的整个生命周期对其进行追踪，或者发现这些客户正在经历着的重大生活事件，比如婚姻状况的改变、开始出现重大疾病或退休等。为了从生命周期价值的角度了解消费者，保险企业的首席信息官需要为自己的客户开发单一的综合视图，并识别与他们相关的所有交易。
灵活的产品开发能力
在新的环境下，保险企业必须能够快速灵活地开发新产品，并且对这些产品进行精心设计，使其能够适应不断发展变化的市场需求。实现这一目标，需要简化支持产品开发和部署的IT系统。这样可以使得新产品的准备成本接近于零，并减少它所需要的日常维护，从而有助于加快产品创新。
目前，一般的保险企业都拥有复杂的IT应用组合，通常是由于对老旧和定制的程序打补丁所造成，它们一般都存在僵硬的相互连接。保险企业以前都是从零开始构建产品以满足大型企业的独特需求(比如，通用汽车公司的员工健康计划)。它们并未采用模块化的方法，而这种方法可以让保险公司能够更快而且更经济地创造新产品。因此，保险企业的首席信息官需要简化IT架构和产品开发平台，使其比现有的架构和平台更易于配置。
重新设计定价和风险管理应用
当今的保险企业都拥有包括成熟的精算功能在内的风险评估系统，可以估计向存在着很大差异的个人和团体提供医疗所需的成本。给保单定价以反映特定风险的能力，现在已经成为了保险企业进行竞争的重要差异化优势因素。但是，医疗改革立法却对此进行了重大限制——比如，禁止拒绝对有既往疾病的保险申请人提供保险。它还要求对于所有会员使用简化的价格区间，大幅度降低从最便宜到最昂贵的保单的价格比率。这一法规的实施，需要保险企业的首席信息官及其同事对于整个的精算和定价系统进行重新设计。将来，保险企业的竞争不仅要通过价格进行，还需要提供没有风险的差异化产品和以成熟的方法来发现客户。首席信息官将在这一变化中发挥关键作用。
医疗信息学的能力
成功地运用电子病历、健康信息交换以及疗效比较研究，最终能够改进医疗实践并削减医疗成本。通过在治疗时提供患者所有的相关信息，这些方面的进步能够减少医疗诊断中的重复，并凭借对于病人的透彻了解而改善治疗效果。
成功的保险企业将在自己的医疗提供者网络中加快这一变革，并利用新的信息来提高自己的医疗管理能力。首席信息官需要努力争取恰当的IT投资，以实现影响的最大化。医疗提供者之间大量的信息流动，再加上保险企业自己的理赔数据库和医疗管理能力，可以使保险企业对于自己医疗提供者网络中治疗方法的采用施加积极的影响。成功与否将取决于能否以最低的成本为病人提供最出色的治疗效果。
代码基础结构
执行ICD-10标准是强制性的要求，它对于标准化数据的交换至关重要。保险企业需要在2013年10月之前实施ICD-10代码标准。如果届时不能实施该标准，将招致高额罚款，因此，保险企业的首席执行官必须推动其组织在这方面进行变革。
因为以前的ICD-9代码包含5位数而ICD-10新代码包括7位数，因此，数据结构将发生重大变化。由于新代码与旧代码不能直接对应，程序逻辑也将出现重大变化。事实上，正如本文上面提到代码数量的大大增加，将导致对于诊断与治疗进行更为详尽的记录。
最具挑战性的或许是首席信息官不仅需要推动保险企业内部的主要流程发生重大改变，而且还需要促进保险企业以外的流程发生重大变化。ICD-10将对保险企业的医疗管理、网络合同签署、理赔处理、客户服务、精算、承保以及业务智能化功能等产生实质性的影响。它还要求保险企业与医疗服务提供者进行协作，使它们能够同步地采用新代码。
保险企业的两种战略
要解决上述任何一个发展问题，对于即使能力最强的首席信息官也是严峻的考验。要在法律给出的很短的时间内对几项进展进行综合和管理，是前所未有的挑战。在我们研究的保险企业中，出现了两种战略。为了说明这两种迥异的方法，我们将重点介绍两家企业的经验。
凭借公司内部的IT能力满足新要求
保险公司A是一家大型的保险企业，它与医疗提供者建立了强大的关系网络。该公司将大部分IT职能都保留在公司内部，其中包括应用开发和维护，以及IT基础架构管理。外部合同商定期应召前来，为应用的开发提供所需的额外帮助。
在经济低迷期间，保险公司A的大量会员都丧失了雇主提供的医疗保险，因此，该公司面临着非常严峻的环境。新法规的实施将在未来数年使许多个人进入保险市场，但是，这些消费者将具有极强的成本意识，希望获得目前的保险企业尚未提供的创新、标准化而且价格低廉的产品。为了满足其他的法规要求所增加的IT投资，将使本已捉襟见肘的预算雪上加霜。
面对已有的成本压力，该公司的首席信息官已经在着手努力提高整个IT系统的效率。通过在桌面支持、承包商费用以及应用开发商的效率等多个领域提高工作效率，他将IT成本降低了18%。这些措施将有助于为新的投资提供资金。此外，在过去4年中，该首席信息官已经围绕一个模块化架构对该保险公司的理赔平台进行了整合，消除了制约产品开发灵活性的遗留问题。
首席执行官及其团队现在正在集中精力实施新法律规定的IT功能。这些努力的核心是一个拥有快速响应团队的指挥中心。该指挥中心负责为应对法律变化带来的所有挑战制定协调的计划，其中包括为在其医疗提供者网络中有意义地使用健康IT信息提供支持。
该首席信息官与公司中负责与医疗服务提供者进行交流的领导合作，制定新的规则，以决定哪些医疗处理、化验检查和药物有资格获得付款。这些新规则将被纳入联合管理的保险公司——医疗提供者IT系统中。根据这些要求(比如，消除重复化验检查以及必须使用仿制药品等)将会使保险公司的成本降低2%，相当于3亿美元，并因此使其能够大幅度提高市场份额。
提供给会员的用户友好而且技术上非常稳健的门户已经接近完成。该门户的结构围绕着患者的代码或者称“标识符”进行设计，对于个人在整个生命周期中的健康和医疗费用进行追踪。首席信息官还安装了新的产品开发工具，能够利用合理的IT架构来降低成本并加快产品上市时间。新的定价和风险管理系统正在规划阶段，该系统将于2013年新法规生效时部署完毕。
IT外包是更好的选择
保险公司B是一个中等规模的企业，其客户数量略少于100万。数年前，该公司选择将自己的大部分IT职能外包出去。外包企业运营着该保险公司的IT基础架构，并为其开发和维护软件应用。这种外包安排还覆盖了理赔处理、会员注册以及该保险公司与给医疗提供者网络的IT接口。
对于许多小型而且资金有限的保险公司而言，外包可能是一种富有吸引力的选择。它将运营风险转移给了战略合作伙伴，这些合作伙伴中的许多都拥有丰富的IT经验和优异的IT人才。合作伙伴负责政府法令的合规以及成本管理等。得益于明显的规模经济效益，外部企业提供IT服务的成本大大低于由保险公司B自己做。
在这种模式下，保险公司IT部门的作用主要包括项目规划与外包厂商的管理。该保险公司制定产品、营销与技术方面的总体战略，并保留与客户间的关系。这种合作使得保险公司B的管理层能够将精力集中于业务发展、产品开发，以及为适应新的医疗环境制定战略。比如，保险公司B正在制定新的消费者销售战略，同时依靠其外包合作企业提供帮助其与新的健康保险交易所连接所需的全部技术。
对于美国健康保险企业的首席信息官而言，现在正是挑战与重大的机遇并存的时期。展望未来，那些能够有效地与自己组织内部和整个新格局中的同行协作的首席信息官，对保险企业在正在形成的充满动荡的美国医疗环境中取得成功扮演着至关重要的角色。
