整合医疗与财务风险管理

　　随着医疗行业向注重实效的捆绑支付方式转变，医疗服务提供者必须提高利用支付和临床洞察力，以更好地了解和管理医疗风险。很遗憾，大多数医疗服务提供者对与患者细分群体、服务线、地理区域和支付方有关的经济规则的认识仍然十分贫乏。要在一个注重效益的大环境下深入了解盈利性，医疗服务提供者必须能够获得并分析规范化的临床、理赔和支付数据。

　　要实现这一点，必须具备一些条件。首先，必须继续采用电子病历并实现数据标准化。我们估计，通过应用 CBO 数据，到2014年，55%的医院和85%的医疗诊所将达到合理使用的基础阶段。

　　第二，医疗信息交换(HIE)基础设施必须得到扩展以提供互连。目前，美国已有150～200个 HIE 平台，为其提供支持的是一个由不同的技术参与者构成的广阔生态系统，其中包括 Cerner、IBM 和 Misys等大型提供商，以及 dbMotion 和 Medicity 等小型提供商，还包括公众支持的方式，如全国医疗信息网络(NHIN)推广的开源软件。越来越多的大型医院系统也在兴建自己的 HIE，有时是与支付方合作兴建的，这可以帮助它们更好地提供综合医疗服务并管理转诊网络。

　　最后，相关临床数据需要与理赔信息、交费资料和汇款信息以一定的方式加以整合，以便可以分析成本管理、医生管理、赔付制度优化和服务线盈利能力等问题。与医疗行业中其他的事务处理和分析功能一样，开发这类解决方案很可能需要创新的跨行业合作，其中包括中介机构和基础设施提供商(保险公司、IT 供应商和金融机构)以及分析服务提供商的协作。

　　随着时间的推移，从理赔资料递交到接受赔付乃至到对账的医疗行业信息流和支付流全程自动化应该有可能实现。自动支付网络的发展将减少坏账、削减管理成本并节省数十亿美元的资金。此外，它还可以创建所需的基础设施，使医疗支付体系在更加面向零售的环境下得以持久发展。在这一网络之外，支付与临床数据(如理赔历史记录和药房记录)的整合，有希望为医疗服务提供者激励措施和支付制度(例如基于证据的“按价值支付”赔付模式)的新一轮创新，提供基础设施和分析基础。糖尿病、肥胖症及其他需要长期治疗的慢性病发病率的不断增加，改变了医疗融资风险的根本性质，这种转型的势头正不断增强。因此，需要一种能够帮助企业解决这些问题并帮助消费者应对其医疗财务事宜的体系，而且这种需要比任何时候都更为迫切。过去这几年，我们看到越来越大的进步，这预示着，未来会出现更大的变革。