【IT168 信息化】

　　电子病历快捷的特点给医患双方都带来方便。

　　传统病历的查找通常比电子病历繁琐。

　　作为区域化医疗的信息基础，卫生部于2010年10月14日印发《电子病历试点工作方案》，决定在包括陕西省在内的22个省区市开展电子病历试点工作。11月18日，以电子病历为核心的全国医院信息化建设试点工作现场会在沈阳召开。电子病历对于医患双方的意义和影响，远远超出常人想象——

　　革新

　　电子病历省时高效

　　11月17日，西安市民李女士因胃疼不适来到北郊一家医院。在门诊挂号窗口，她发现治病流程变了：报出身份证号后，原本的病历本被一张小卡片所取代。工作人员根据她的病情，建议王女士在卡中预存300元钱。来到消化内科，大夫问诊后，开始在电脑上写病史记录并开出药方，接着打印出一张与原病历大小相同的病历，签字后交给李女士留存。在取药处，李女士只需出示小卡片，电脑上就清楚地显示着李女士的姓名、应取药物等信息，整个就医过程仅约一个小时。“比以前快了，也不怕病历丢失带来麻烦了。”这是李女士最大的感受。

　　在这家医院的骨科护理工作站，护士们手持PDA机，机上能显示出病人的各项生理数据。护士长张亚靖介绍，以前每天下午，护士们都要趴在桌前约2个小时填写记录，一旦写错字，所有护理病程都需要重写。她认为新技术不仅省时而且对用药安全也有帮助。以前用药“三查九对”，现在病人的腕带上详细记录着用药，如果不匹配，PDA机就会自动提醒，“只用检查一次，病程记录便同步传到医生工作站，节省了护理和诊断时间”。

　　这家医院信息科主任赵云达告诉记者，这样的卡叫做一卡通，该院从今年年初开始，在门诊和护理站等部门使用，“目前，这还不算是标准意义的电子病历”。

　　但是，从这个小小的变化能管窥出随着医院信息化建设步伐的加快，电子病历是医者和患者共同的期待，“一卡通”形式的摸索，让我们体验到推行电子病历的省时高效。

　　现状

　　什么样的“电子病历”都有

　　陕西省卫生厅办公室副主任郭玲霞说：今年是电子病历的标准年，目前西安市的各个医院对于电子病历的认识和使用情况差异明显。“这增加了我们管理的难度，目前只能从技术的角度来要求，病历质量的管理还在探索中”。

　　据陕西省人民医院医教科研处副处长王建华介绍，在全市的病历检查中，34家三级甲等医院中除3家未开始使用，其余31家医院的电子病历的模式都不一样。目前正在分部门逐步推行。王建华说：“小医院、新医院改革的难度相对较小，反之，影响推行速度。”

　　具体到电子病历体例，赵云达表示：什么样的“电子病历”都有。有些医院在接近规范的结构化电子病历，有的医院在word文档上操作。他指出，病历提交后本应防止修改，但目前由于监督体制不完善，严格做到的医院不多，距离真正的信息共享距离不小。

　　事实上，由于电子病历的标准目前尚待完善，出于对简化工作的要求，各家医院的尝试早在2006年就开始了，尤其是2008年以后住院病人增长幅度大，传统手写病历书写耗时且重复性工作多。一些医院基于提高效率、节省成本的自发性需求开始尝试。但各个医院的管理理念不同，有些医院愿意在信息化的应用上多花力气，有的医院由于种种原因并不热心。这种状况导致的直接结果是：信息进一步共享、对接很难做到。

　　郭玲霞认为：推行试点就是为了总结试点经验，更好地实现标准化。赵云达表示，陕西省作为经济不发达省份，目前在发展数字化医院的进程中，与沿海等发达省份的差距较大。

　　困惑

　　法律和技术层面都待完善

　　电子病历目前存在的种种不规范，是很多医院推行中困惑的地方。西安交通大学医学院一位教授举例说：以某院妇产科为例，由于管理不规范，产妇情况又大体相同，医护人员复制粘贴病历时工作疏忽，将一位产妇新生儿性别写错，病人及家属非常不满，引发了医疗纠纷。跨病例粘贴是否合适?王建华认为对这样的问题做出法律规范也是当务之急。

　　那么，一旦发生医患纠纷，电子病历是否具备法律效力?这也是目前需要规范的重点。西安长安医院院长王景明认为，已颁布的《中华人民共和国电子签名法》是电子病历推广和应用的依据，但目前的状况是，很多医院依然要求电子病历需打印出来手签。

　　电子签名是否有漏洞?长安医院一位不愿透露姓名的医生介绍说，病历须记录入院病人3天病程是规定，但如果恰逢病人周五住院，那么只好委托其他医生来登录自己的系统。因此，对于尚不完善的监管体制，王建华担心密码系统存在技术隐患。

　　对于技术壁垒的破解，目前各个有需求的医院都是自主寻找软件合作商，根据医院规模大小和具体要求做本土化的调整、磨合。陕西省人民医院信息科副科长陈航介绍，开发医用软件的公司独立发展，要求一个公司开发出所有相关软件也不现实，但不同的公司缺乏相同的标准使得医院使用起来很不方便。而作为患者，不少市民肯定电子病历便于共享的优点，但对相关的技术能否保护患者隐私表示担忧。

　　利弊

　　电子病历vs传统病历

　　对于患者来说，电子病历最直接的好处是节省时间。王景明院长算了一笔账：病人持有一卡通，平均可以节省排队4次，尤其是外地病人就能不用担负额外的住宿餐饮费用。有新优点也有新麻烦，市民张先生的二代身份证号码与医保本上的不符，他表示：“挂号就特麻烦，要去后台改信息。”

　　接诊人员表示，医疗保险本、农村合作医疗本和身份证号码不符的状况偶有发生，“以前医生手改就行了，但现在需要患者申请到后台数据库来改”。王建华则担心，“模块化的语言在节省医生时间的同时也会使得医生语言匮乏。以往核对病历是医院每周的例行工作，电子病历的核对是否会流于形式?”

　　目前来看，电子病历标准化的制度提高了医院工作效率，减轻了医生负担，使得监管、会诊高效运行。王景明认为：电子病历的使用是《关于深化医疗体系改革的意见》的明确要求，首要就是满足区域医疗交流与共享，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同。

　　区域卫生协同，对于病人来说，就是在不同医院看病时，过往病史和检查情况一目了然，避免重复检查。对于医院来说，相当于每天的病历记录都有患者监督。一位不愿透露姓名的医生表示，以往医生如果想要偷懒，可以在病人出院前补上数十天的病程记录，但如果病人可以随时看到，医生必然会对患者更加负责，他认为这是极具管理勇气的行为。

　　赵云达说：区域医疗病人就是质量监督员，这对于医患沟通缓解矛盾能起到很大作用。郭玲霞认为，法律规范和公众接受都需要一个过程。

　　走势

　　“信息孤岛”专项解决

　　就目前来看，即使在推进速度较快的长安医院，信息也只能够在本院内流通，这个被称作“信息孤岛”的问题是因为缺乏标准化规范。11月18日由卫生部医政司主办的医院信息化建设试点工作现场会，目的正是大力实施电子病历，加强医院信息系统建设，逐步实现电子病历与居民电子健康档案的有效衔接。

　　会上，卫生部医政司司长王羽说，以电子病历为核心的医院信息化，能促进医疗质量管理专业化、精细化、科学化。但目前各医院的信息系统建设还处于各自为政的阶段，信息无法共享，缺乏可持续机制。他要求，在以电子病历为核心的信息化建设过程中，各地卫生管理部门要做好“顶层设计”，使基于电子病历的医院信息平台和基于健康档案的区域卫生信息平台有机衔接，逐步实现区域范围跨机构互联互通和医疗卫生服务协同。

　　相关链接

　　电子病历 “医院信息系统”的有机组成

　　电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

　　“医院信息系统”是医疗机构日常工作开展所依赖使用的综合性业务应用系统，其信息管理功能涉及临床诊疗、药品管理、物资管理、经济管理、医院统计和综合管理等各类业务活动。电子病历不等同于“医院信息系统”，它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是“医院信息系统”的有机组成部分。