【IT168 信息化】 从今年“五一”开始，北京职工医保最高支付限额提高至30万元。除了报销额度提升之外，首都市民的医保结算模式也正在悄然发生着变化——“持卡就医、实时结算”正在从最初的试点阶段转向大范围铺开。北京市自2009年开始启动医保实时结算试点，看病不用垫付全部医药费，而是直接由医保按比例报销，让老百姓切实感受到了便利和好处。
目前，市民拿着社保卡在部分试点医院进行门诊看病，就可以实时报销医疗费用，不必再像以前那样把一大堆票据(包括病历、处方、收据、化验单等)完好地保存起来交由单位去社保中心集中办理报销。医保实时支付，不仅报销周期大幅缩减(从过去的几个月缩短到实时)，而且极大地方便了患者。
根据北京市人保局公布的消息，2010年上半年，北京将提前实现全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能，全市参保人员均可实现“持卡就医，实时结算”。目前，社保卡实时结算的领域暂时限定在门诊，预计在今年第三季度，住院也将启用社保卡结算功能，届时社保卡将正式取代“蓝本”。
作为一项“民生工程”，医保实时结算的背后需要完备的信息系统作为支撑，要通过信息系统将医院与医保中心对接起来。与组织内部的信息化建设相比，跨组织的信息化建设往往会尤其困难。要让全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能，可以想象其背后的工作量和工作难度该有多么巨大——不仅是IT技术的应用、IT系统的实施，还要对原有的管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。围绕医保实时支付，医院、患者、医保三方如何求得新的平衡，一些问题也随之显现，急待有关各方共同破解。
强势的医保
医院在实施医保系统的过程中普遍感觉很痛苦，在患者心目中处于强势地位的医院，在医保面前也变成了受钳制的“弱者”。
“夜里12点，医保中心的人给我打电话让我去结账，我绝对不敢不去。”对此很多医院院长都表示认同。任何一家医院都不敢得罪医保，都要对医保中心毕恭毕敬。为什么？
一方面是因为医保“有钱”，它掌握着医院大概三分之一的财务收入。一般来说，对于一个普通的二级医院，医保中心支付给医院的报销金额在一亿元左右，三级医院的医保金额就更大了，任何一个院长都不敢忽视如此庞大的医保群体。另一方面，全民医保是国家的大政方针，是新医改的重要内容，很少有医院敢于违背这一主旋律。
按理说有了“一把手”的高度重视，医保信息化应该能够做得比较好了，但事实并非如此。有知情人士介绍，江、浙、沪等南方城市号称是医院信息化比较领先的，但是那里的医保信息系统依然很“乱”。据了解，江苏省人民医院要与34家医保系统进行对接，譬如：市医保、省医保等都要接，而且这些家医保各自的拆分方案、付费原则都不一样，医院必须逐一满足系统对接的要求。
在医保中心这个强势的“婆婆”面前，医院就像是个“小媳妇”。当然，有了“婆婆”的管制，“小媳妇”确实乖巧了很多。
医保中心与医院签合同的时候是很强硬的，有些在不少医院看来完全是“不平等条约”;一旦签完合同，报销的账期可以无限期延长，医保中心还可以找出很多理由拒付，甚至罚款。很多医院呼吁，医保中心不能高高在上、盛气凌人，而是应该与各家医院充分沟通、协商对话;在沟通的过程中，卫生主行政管部门要起到桥梁纽带的作用，代表医院的利益，与医保中心进行磋商，把医保结算方案做得更好、更合理。
“但事实上，医保中心根本不把卫生局当回事，卫生局的人甚至都得不到医保中心的接见。”北京市公共卫生信息中心一位知情人士抱怨。
医保的压力也是动力
医保的强硬，或许是源于作为保险支付方本能的反应，同时更源自保障患者利益的底气。
在《计算机世界》报的采访中，很多医院也都坦承，医保确实强力推动了医院整体信息化建设的迅速发展，是医院信息化快速发展的主要动因。医院为了与医保系统进行对接，都积极改进或提升了医院原有的信息系统。
经过多年的尝试，医保确实对于规范医院的业务流程起到了重要作用。既避免了医疗资源的浪费，又能优化流程。总后卫生部信息中心原主任宁义举了一个典型的例子，比如：患者要在今天早上10点做手术，但是早上8点的药已经开出来了，因为早上8点还在执行术前医嘱，术后医嘱尚未开出。按照规定手术前要禁食禁水，因此早上8点的药患者并未服用。也就是说，患者虽然并未服用早上8点的药，但是医院收费时却算上了这个药。医保查出这个问题后，就要对医院罚款50万元，医院当然很冤枉，因为医院的信息系统中流程就是这么定的，这就要对信息系统中的流程进行优化。所以，通过医保的监督审查，确实规范并优化了医院的业务流程。
目前，医保的费用支付制度在相当大程度上遏制了“大处方”、“高收费”和重复检查、检验，缓解了老百姓“看病贵”的问题。
通过医保的监管和促进，使医院的管理更加科学：从粗放走向精细、从模糊走向精确、从片段走向全程管控。确实如此，强势的“婆婆”能让“小媳妇”变得乖巧;另一方面，面对强势 “婆婆”的一些严苛要求，“小媳妇”只有听命执行的份儿，却不能与“婆婆”平等交流和对话，以至于医院认为一些正当的权益，在医保面前得不到申诉和主张。
谁来监管医保？
“我们医院是最早试点的医院之一。为什么要做这个事情，就是因为我们看到这是必然趋势。”一位试点医保实时结算的三甲医院信息中心主任如是说。“医院为什么做这个事情，因为这是人民的生命线，我们要是不把这个事情做好以后就很难生存了，正是基于这样的认识，我们愿意好好去做这件事情。”
平心而论，对于医保的制约和监督，医院是愿意接受的，前提是这种制约和监督要公平合理。以往，只有病人和医院的两方机制，现在则是三角关系——病人、医院、医保，在这三方中，医院的医疗行为有卫生局在监管，病人可以去消协投诉和维权，唯独医保没人管，那么谁来监管医保？谁来约束医保的行为？
医保名义上是代表老百姓的利益，来制约医院，但实际上并非如此。在丁香园论坛上，有网友留言说：“我现在西南部某城市三甲医院，据说本地市医保办上过中央电视台的光荣榜，理由是节余大，可能是这个原因，医保办更变本加利的争先进，对医院限制医保病人住院均费，去年因为本医院医保病人住院费用超标，被市医保中心扣掉500万，今年院医保办为了应对，限制每科医保病人的住院均费及门诊均费，某外科门诊均费60多块，开个腹部黑白B超就接近40了，别说抽血化验、拿药了，住院费用限制在5000块，弄得大家对医保病人都是头痛医头、脚痛医脚，专科问题一解决赶快让他出院，会诊一看是医保病人，个个都推脱不敢要，怕超费。不知道大家都是否有这样的经历，国家政府一边在打着解决老百姓看病难的问题，口号全民医保，一边又有这样的限制，医生应该怎么办？”
按照人社部和财政部的规定，各地的医保基金要留有一部分备用金，保证能够支付参保人员9个月的医保费用。并不是越多越好。去年北京医保资金也结余了175亿元，据称这与全市参保人员9个月的医保费用恰好相当。
可以看出，有些地方的医保并没有从人民群众的利益出发，而是单纯追求自身的政绩。那么，谁来代表人民群众的利益来监管医保？账期无限期延长、巨额资金运作无人监管、存在资金漏洞……这些不和谐的行为谁来管？医保属于保险行业，所有的保险公司都有保监会在监管它，医保谁来管？是否需要引入第四方，代表人民群众的利益来监管医保？
“近几年，我国医保高速发展，其中必将产生不平衡与不协调，我们需要在高速发展中逐步探索适合我国国情的新模式与新机制。”宁义表示。
建议：医保监管部门要代表人民群众的利益对医保资金进行监管，保障参保人员的合法权益，病人、医院、医保、医保监管部门四方制衡。
实时结算技术方案遭遇质疑
某三甲医院是北京市医疗保险持卡就医、实时结算的第一批试点，2009年1月，该医院接到任务，开始试点前的准备;2009年9月，通过相关部门的验收。“在历时8个月的实施过程中，我们始终感觉很窝火。”该医院信息化负责人说，“单就技术方案而言，我们都觉得不合理。在信息化方面，医保中心同样很强势。”
据介绍，在北京市医保实时结算所采用的技术方案中，医保作为中心，在医院安装前置机(单机)，所有的前台要用这个前置机交换。而且前置机全都是单机，没有双机热备方案，两个前置机服务器相互切换要15分钟。这也就意味着，医院的网络成为医保数据能否实时成功上传的关键，稳定性较差。
“医院的网络或者交换机肯定会有出问题的时候。而一旦出现问题，医保能把所有责任、所有风险全都推到医院的头上。”一位医院信息中心主任如是说。据介绍，如果是医保的网络或前置机出现问题，服务商首信公司负责;否则如果是其他地方出现问题，医保不仅不给报销，还要处罚医院。
“这样的规定貌似责任分得很清楚，实际上，一旦出现问题后责任就分不清了。”很多CIO的担忧不无道理。因为恰恰就在北京市医保实时支付试点阶段时，一家试点医院的医保服务器就被人给黑过。“你说这是谁的责任？我觉得是说不清楚，因为它本身可以被远程控制。”一位医院CIO认为，“前置机是医保中心网络的延伸，一旦出现问题，医保中心不检讨自己架构的问题、不检讨自己安全性的问题，而是把责任全都推给医院。”
京城某知名医院计算机室主任说：“技术上的疼痛我们感受得更多一些，除了心态上的强势外，最根本的原因在于医保既不了解医院的业务，也不了解医院的IT，医院得‘教育’和‘培训’医保。”他同时认为，就北京而言，这么多年来，医保还是有进步的。最早的时候，要求药品必须要用医保的编码，不允许改药名。后来发现，这一要求虽然方便了医保结算，但却不适合临床使用，于是就不做这种要求了。
上海早在十年前就实现了医保实时结算，北京为什么这么难？“北京的医保体系比较复杂，因为它是市、区两级统筹，属于多对多;而上海则是一级统筹，属于一对多。”上海申康发展中心医疗部主任于广军表示。解放军总医院计算机室主任薛万国也对此问题有着长期的思考：“对比一下就会发现，差别还是很大的。”第一，北京医保和十年前的上海医保相比，它对医疗的渗透更大。也就是说，医保不仅要让医院的结算系统与其对接上，还要控制医生，要提示用药目录、要提示用药量、要有诊断，这些问题在过去是没有的。对医疗的渗透越强，涉及面越广，要涉及到医疗流程内部的管理和行为，这就造成系统实施更加高难、更加复杂。第二，北京医保采用的技术方案比上海的技术要复杂。对于大面积推广的东西不能复杂，要追求简单化，越简单越好。北京医保采用磁条卡刷卡的方式，这种方式的好处是安全性高，但是带来的问题是接口复杂;如果反复刷的话，读卡机很容易损坏。
现在反思来看，必须搞清楚一个关键问题是：医保到底应该管什么？
在医院看来，医院只要把费用给医保中心传上去，并保证传上来的数据符合医保的技术规范和标准就行。医保的系统完全没有必要延伸到医院内部、延伸到医生，而且医保对医院内部的业务流程并不了解。
那么，在制定技术方案之前，医保是否对医院进行了充分的调研呢？《计算机世界》报采访多家医院CIO，他们给出的答案是否定的。“虽然有试点的过程，但是从一开始试点的时候实施方案就已经定完了，医院的任务就是按照这个方案按部就班地执行。”“医保相关人员曾到我们医院调研过，我们也提出了一些问题，但是医保对这些业务问题未必能够深刻理解。”“不知道他们调研谁了，反正自打我接触这件事情，方案就是那个样子。”
建议：医院是医保系统的最终用户，应在广泛调研的基础上，认真听取用户方的意见。
首信一家独大
首都信息发展股份有限公司(以下简称“首信”)是北京市社保卡系统应用的集成服务商，负责医保系统的网络改造、软件系统升级、医保系统与医院内部系统的接口设计、服务网点建设、售后维护等工作。各大医院的CIO们对首信的抱怨和不满尤为严重，首信对医保信息系统的支持服务让人担忧。
医院CIO们呼吁，医保中心应该引入商业化的运作机制，公布医保的标准、自己建好医保的服务器，然后采用公开招标的办法，选择两三家有竞争力的IT企业与其合作，它们的产品和服务都要符合医保的标准，如果不符合标准就要被淘汰出局。退一步讲，即便是不能实现多家制衡，医保中心也要有一套严格的监管机制和IT服务标准，对首信进行监督和管理，不能随便放权给首信，首信绝对不能代表政府。“现在的情况是，首信的人就代表了医保中心，没有具体部门对其进行监督与管理。”
此外，医保结算系统的运营维护体系不透明，收费混乱。某三甲医院信息中心主任介绍，我们医院每年的维护费需要三四万元。“没办法，这个售后维护的合同必须得签，不签也行，如果你那里出问题了，首信就一天以后再给你处理，急死你;如果你花钱签了合同，首信就能够保证你几小时之内修好、正常运转。”
“就医保系统来讲，是政府出钱向首信购买IT服务，首信有义务、有责任保证这些IT系统的正常运行，现在反过来首信还要收钱才能保证系统正常运行，这简直是没有道理!”某三甲医院信息化负责人表示，“如果是医保中心来向我收钱，我同意，我可以把钱交给医保中心，然后医保中心按照统一的服务标准来要求首信。”
譬如说合同中的“上门服务”，这里所说的“门”究竟是哪个“门”？“人家只是上了计算机室或者说信息中心的‘门’，而不是所有收费点的机器所在的‘门’。”某医院信息中心主任说。这些看似可笑的问题充分体现了医保IT服务的不成熟与不规范，CIO们呼吁政府尽早制定统一的标准和规范。
让医院CIO们普遍困惑的是：“首信收取的服务费非常混乱，没有统一的收费标准，收费多少还要看医院的砍价能力。”首信将售后服务划分为A、B、C三个等级： A类是软件加硬件都管;B类和C类是只管硬件、不管软件，或者只管软件、不管硬件。CIO们认为，这种划分一是很可笑，IT运维哪有把软硬件割裂的？二是毫无根据，绝对不是政府行为，也没有政府的控制和监管。
虽然划分了三个等级，但这只是一个大体的框架，具体的金额还可以商谈，同样是A级，可能这家医院交给首信的服务费是20万元，另外一家医院却要交30万元。“定价原则是什么我们全然不知，既不透明、也不公平。”一位三甲医院信息中心主任无奈地表示。
建议：系统投入使用后的运行和维护工作相当重要，应引入竞争机制，制定一套严格的监管机制和IT服务标准，对IT服务商进行监督和管理。
