【IT168 专稿】结构化电子病历不仅可以缩短医生完成病历的时间，还可以通过规范化的模板提高病案质量，在医学科研统计方面更具有重要价值，一直是医院信息化建设的目标。但是由于国内病案书写规范要求语句通顺，且不同医生的描述习惯不同，导致结构化电子病历长时间以来未能大范围实际应用。首都医科大学附属北京安贞医院以“可灵活编辑的结构化电子病历”探索解决上述问题的方法。

针对8000 份病历展开研究

　　自2005年2月中旬开始分步实施，安贞医院已经在住院系统全面使用，共涉及10多个专业领域的30多个科室，总使用率在90%以上，截止2006年2月，已完成结构化电子病历15000余份。我们通过对比8000份手工纸介病历和结构化电子病历，从病案完成的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面分析评价结构化电子病历的使用价值，讨论结构化电子病历在实施过程中体现出来的优势及目前存在的问题。

　　课题研究组随机选取2004年8月1日至2004年12月31日的手工纸介病历和2005年8月1日至2005年12月31日的结构化电子病历各8000份。随机选取同时完成过上述两类住院病历的医生100人，调查完成两类住院病历的平均时间；分析病案室提供的两类病历的评分结果，对比上述两类住院病历在病案首页、住院病历和首次病程记录三个部分的完成质量；配合“女性绝经前早发冠心病的特点”这一科研课题，以“性别=女性”、“年龄≤55岁”、“入院日期-末次月经日期<2个月”、“主要症状=胸痛或胸闷”为查询条件，以“病案号、姓名、性别、年龄、主诉、既往病史、家族史、入院诊断、出院诊断、血脂四项化验结果、冠造结果”为查询结果，对2005年8月1日至2005年12月31日的8000份结构化电子病历分别进行计算机和人工查询，对比查询速度和准确性。

三项对比肯定电子病历

　　结构化电子病历在完成病历的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面都要明显优于纸介病历，具体可以从以下三组对比结果看出。

　　医生调查对比结果：完成手工纸介病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为67分钟，完成电子病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为22分钟，约为完成手工纸介病历时间的1/3。

　　完成病历平均时间缩短的主要原因有：一是大量默认值及模板支持。二是完成住院病历后，可以从HIS中提取的病历信息不再需要医生填写。

　　病案质量对比结果：2004年6月1日至2004年12月31日的8000份手工纸介病历中，病案首页、住院病历和首次病程记录三部分的返修率约8%，2005年6月1日至2005年12月31日的8000份结构化电子病历中，三部分的返修率约1%，且大部分返修原因为缺少上级医生手工签字。

　　病历质量提高的原因有：一是所有模板根据内外科学及诊断学设计，使病历书写规范性提高。二是大量默认值支持，很少出现漏项。三是手工病历要求病人入院后6小时内先完成首次病程记录，然后24小时内完成住院病历。

　　但在实际工作中由于首次病程记录已能反应出病人基本情况或首次接诊医生并非病人主管医生等原因，住院病历经常不能按时完成。而电子病历是先完成住院病历，首次病程记录的主要部分自动生成，有效避免了住院病历完成不及时的问题。

　　科研查询对比结果：人工查询工作量为30人*两个月，准确率99%。计算机查询工作量为1人*4小时，准确率100%。查询速度及准确性出现差距的原因是：一是人工查询需要首先设计调查表，然后要求病案室按照病人性别及年龄查询病人列表，由于病案室无法按照主要症状对病历进行查询，查出的数据中大部分为无效数据，需要人工进行再筛选，筛选后还需要将所有科研题目要求的查询结果填入到调查表内，将调查表内容总结录入EXCEL表，导入到SPSS进行分析。二是我院电子病历查询系统允许用户直接自定义查询条件及结果，实际查询时间仅需要1分钟。但在进行查询设置之前需要对XML文件进行数据打散，半年的数据大约需要4小时。另外由于我院尚未实现结构化检查报告，所以冠造结果只能调用整个WORD文档。

　　除以上三方面的优势外，安贞医院可灵活编辑的结构化电子病历在实施过程中还体现出许多纸介病历根本没有的功能，例如：医生可以向电子病历内插入声音和图象，组成多媒体电子病历；配合无线网络使医生实现无线查房，不再需要拖着笨重的病历车；病房移动心电图机搭载在具有无线发射装置的小车上，随时将心电信息传送至病人电子病历；图形知识库系统使医生在完成电子病历的过程中对身体部位及诊断的描述更加方便和标准化，其中规范的国际诊疗项目编码和多语种支持为2008年奥运期间的国际交流奠定了基础。所有界面和数据以及查询条件和结果均可以由用户自定义，维护界面十分友好简便，无须软件工程师参与，使各临床科室减少了科研成本，心内科和普外科就以结构化电子病历为工具，建立了冠心病介入治疗数据库及大肠癌数据库等全结构化专业数据库，用于回顾性研究。

五大问题尚待解决

　　在可灵活编辑的结构化电子病历实施过程中也碰到了一下5个方面的问题：

　　一是医生为图方便删除部分结构化模板，录入纯文本。例如主诉模板使用率开始只有50%。这是可灵活编辑的结构化电子病历实施早期所必然出现的问题。除了完成病历的进修或低年资医生缺乏科研意识外，主诉通用模板专业特异性差是更主要的原因，在做了相应改进之后，例如目前产科的主诉模板为“停经（时间）（时间单位），见红（时间）（时间单位）。” ，使用率明显提高。虽然类似的改进工作还有很多没有完成，但实践证明“标准化+模糊”的查询方式也足以应付科研需求。所以，结构化模板要紧密联系科研需求，避免为结构化而结构化。

　　二是由于数据维护工作量巨大，医疗背景的高级用户没有参与基本单元和复合单元初始数据的维护，结构化电子病历在新的应用领域的扩展速度缓慢，例如结构化检查报告、结构化护理记录、麻醉记录和手术记录等，需要为每一个检查部位的每一种病理改变、每一种护理级别、每一种麻醉方式、每一种手术制作不同的模板。

　　三是医学术语标准化问题依然没有解决，缺乏公认的、统一的、完整的易用的、在医生中有广泛培训基础的分类体系和标准。

　　四是门诊结构化电子病历要求按症状而不是诊断调用模板，因此，在更贴近于医生看病思路的动态结构化完成之前，门诊结构化电子病历难以完美实现，但无论对于医院还是医疗管理机构，门诊电子病历的意义都远远大于住院病历，是我们努力的方向。

　　五是呼吁国内病历书写模式改革。目前的医疗文书书写模式无疑已经阻碍了电子病历结构化的发展，阻碍了电子病历数据院内及院际传输的标准化实现，减小了医疗管理机构对病历内容的利用价值，必须要改革。笔者认为，在不损失病历内容准确性的情况下，使医疗文书全结构化描述完全可以实现，只需要在医疗文书表现形式上做一些灵活的改变。例如目前现病史描述咳嗽咳痰的一段内容如下：“10天前开始出现发作性咳嗽，呈金属音，咳白色粘液痰，易咳出，每天约50毫升，无痰中带血。”以上包括了内科学和诊断学要求的描述咳嗽咳痰时必须有的内容。我们完全可以用“咳嗽开始出现时间”、“咳嗽的发作规律”，“咳嗽的音色”，“有无痰”、“痰颜色”、“痰性状”、“痰量”、“有无痰中带血”等全结构化字段的录入代替上述内容，而且内容毫不损失，绝不会影响病案描述的准确性和完整性。