【IT168 专稿】“上电子病历难，用电子病历更难”，这不仅是我国的医院CIO，同时已经成为全球医院CIO的共识。

　　难，并不等于没有人能做到。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称：岳阳医院）就已经实现了电子病历在住院处医护人员100%的应用，门诊医生90%的应用（另10%为外聘老中医没有完全使用）。这样的应用水平在国内十分罕见，因此，岳阳医院CIO宫克奇成为了上海乃至全国众多医院院长、CIO取经探宝的对象。

　　“敢为天下先，不仅需要勇气，更需要能力”，在对岳阳医院电子病历建设里程的深入了解之后，记者深刻的体会到。

自动生成告别天书病历

　　病历书写潦草一直令病人不满，但是医生也有苦衷。一位医生说：“大一点的疾病，医生如果按照国家标准写一份规范的病历至少需要2小时，实际上因工作量繁重根本做不到，这就造成了病历书写潦草。”但是从2003年开始，岳阳医院的病历已经用不着手写，而是自动生成，自然也解决了病历书写潦草的问题。

　　5月22日，记者在岳阳医院住院部观察了病历自动生成的全过程。一位名叫张元的患者住进了该院骨伤科，在办理入院登记时，他的姓名、性别、年龄等很多基本信息就进入了骨伤科的工作站网络，这些基本信息会自动出现在此后的每一步诊疗行为中。负责治疗的王医生根据张元提供的症状，在列表中点选之后，系统自动给出可能的疾病，王医生根据自己的判断确定病因之后，系统又自动给出规范的病名，并已经开好了常规的药物和护理方法，王医生根据实际的情况做了些修改，确定之后，一份规范的病历就生成了。据王医生介绍，当张元治愈出院时，系统将马上生成病历，首页是张元在岳阳医院治疗时的基本信息，电脑里所有关于张元的信息都会汇总到数据库里，而所有的信息表单也都会随时打印出来，由主治医生签字，最后交病案室归档封存。

　　“现在确实省事、省力多了，一般的疾病不超过20分钟就能完成病历书写。更重要的是，电子病历中对960多条用药注意事项的提示，极大降低了我们的差错率。”王医生对此深有感触，“现在，我有更多的时间钻研业务、关心病人。”病人对电子病历也感到满意，张元认为：“因为以往各项检查在电脑系统中都有记录，有些重复性的检查能免就免了，这省了不少钱。而且，医生的处方、医嘱、用药、费用都是电脑打印，我对治疗过程很清楚，更加信任医生和医院了。”

　　电子病历是医院临床信息系统发展比较完善后的一个结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务，它是覆盖整个人的健康记录，包括病史、体检记录甚至从小儿开始的计划免疫记录。它不仅包括病人全部的临床信息，还包括丰富的医学知识与联机服务。

　　卫生部统计信息中心曾把医院信息化分为三个发展阶段：第一阶段，2002年以前，以HIS或者财务系统为代表的医院管理信息系统建设阶段，目前有大概只有10%～20%的医院在进行了一些探索；第二阶段，2002年到现在，以电子病历为代表的医院临床信息系统建设阶段；第三阶段，是以居民健康档案为代表的区域卫生信息系统阶段，目前刚开始探索。

　　电子病历系统能够全面应用的只是凤毛麟角。标准问题、接口问题、法律问题、动力问题、医院信息部门的实力问题等等宛如崇山峻岭挡在电子病历建设的道路上。特别是卫生信息化标准尚未制定、医护人员应用系统积极性不高这两大难题令医院CIO十分头疼。前者让很多医院在上系统时瞻前顾后、无所适从；后者让很多上了系统的医院推行不下去，电脑摆着桌上，医生依然手写病历。所以，多年来，电子病历建设雷声大雨点小。

　　岳阳医院从2001年在上海颐圣计算机系统有限公司的《医疗文书自动生成和医疗质量控制系统》基础上共同研发《医疗文书自动生成和医疗质量控制系统》，也就是现在俗称的“电子病历”，2002年上线，2003年系统验收，2004年全院住院处19个病区全部应用，2006年初90%门诊应用（另10%没有应用的是外聘老中医）。那么，岳阳医院又是如何跨越这两大障碍的呢？

先试先行成就“上海标准”

　　真正意义上的电子病历，是实现病人诊疗信息在一个医院各科室之间、各家医院之间实现网络共享信息。要实现这一点，首要条件就是网络上信息语言和信息技术的标准化。

　　这与HIS系统不同。HIS系统的建设是为了执行国家医保政策，由于医保部门只涉及病人的费用，所以需要统一的只有费用一项。电子病历就复杂多了，它是医疗过程互操作的成果，记录方式不止有医嘱项目，还有病程记录、检查结果等，这些非结构化的数据如果也由各医院自行定义，别说很多医院没有这个能力，就是有能力，也会造成病历无法被院外共享。

　　在没有国家统一标准的情况下，很多医院就会在众多IT技术和医疗标准中感觉无所适从，更担心自己选择的系统一旦不符合国家标准将导致投资浪费和重建，所以不愿冒险一试。而国家标准尚在筹备之中，2006年4月20日，我国电子病历标准研究会筹备委员会第一次工作会议在北京召开。其实，不仅我国没有统一标准，就是在欧美国家至今也没有形成国际标准。

　　“世上本没有路，走的人多了也就成了路。凡事都不是一定要有先例可循才可以进行，人还是要有一点探索精神的。”2001年，岳阳医院在筹备电子病历系统的时候，CIO宫克奇就是这里理解标准问题的：“标准很重要，没有标准上系统的确要冒很多风险。可是一个标准的出台往往要很长时间，国外发展了这么多年不也没有形成标准吗？国家标准的出台也需要有各家医院的实践作基础。为了等标准，而牺牲医院的信息化进程，是丢了西瓜捡芝麻的行为。”

　　岳阳医院的做法是：如果有国际标准、国家标准或卫生部标准的，就遵守这些标准；如果没有标准的，就参考目前应用最成熟、最广泛的技术标准；同时兼顾实用性和超前性。为此，宫克奇和供应商颐圣公司对国内外的新技术、新应用进行了广泛考察和研究，协调了化验、药物安全使用等其他6家供应商的产品借口和标准，最终形成了自身的系统规范。

　　先试先行的岳阳医院电子病历系统同时成就了上海市电子病历的标准。2004年上海市卫生局在岳阳医院试点的基础上形成了《上海市电子病历管理办法（草案）》、《上海市医生工作站功能规范（草案）》和《上海市医生工作站与 HIS 系统整合接口规范》 3 个规范性文件，从而奠定了上海市医院之间电子病历的联网信息基础。

　　“也许我们的系统中有些功能会不符合国家标准，需要修改或者重做，但我相信那只是少部分。”岳阳医院CIO宫克奇认为，“因为我们在系统开发的过程中也充分考虑到了各种技术和标准的成熟性问题，国家卫生部制定标准也会考虑这些因素，同时也会参考我们的应用实践。”

　　作为试点医院，岳阳医院的电子病历系统为软硬件供应商开拓了一个巨大的市场，所以在系统价格方面得到了很多优惠，600多名用户的系统每年投资不足200万。而给医院带来的价值却是巨大的，比如其中的“药房管理系统”查处的跑冒滴漏药品每年就达几十万元；还有“自助挂号系统”让挂号时间缩短十倍，不但方便了病人，又缓解了挂号、收费窗口的压力，杜绝了“医托”、“号贩子”等问题的发生，深受病人的欢迎。

　　“虽然我们多冒了一些风险，多做了一些努力，但是看到系统带给医院、医生、病人和社会的有形的、无形的利益，感觉很值！”岳阳医院CIO宫克奇认为。

“医疗质量”打开应用心结

　　在现行的医院体制下，医院中最有话语权的是医生，特别是一些老专家、老教授，医院领导很可能都是这些老专家的学生、弟子。所以当电子病历系统的应用触及到医生层面，一旦医生不支持或消极对待，就很难推行下去。中医科室多、中西医结合是岳阳医院的特色，通过电子病历改变众多中医专家的诊疗习惯，其难度又远甚于西医医院。所以，虽然从1998年开始，做了十几年内科医生的宫克奇就思考用计算机信息技术提高医生的诊疗效率和诊疗水平，但因为没有合适的契机，一直没有启动。

　　2002年，家住上海市普陀区的87岁的陈老太因右脚趾疼痛，到某医院就诊，住院48天后死亡。家属和医院对其死因发生异议，引发纠纷。在家属的坚持下，院方提供了病历复印件。 2003年2月，法院开庭审理时，根据2002年4月实施的新的医疗纠纷举证办法，要求医院举出无过错证明。在比较医院提供的病历和家属的复印件后，法院发现医院的病历上竟然有100 多处修改。最终，医院因病历管理不规范败诉。

　　这个新的医疗纠纷处理办法在法律界被称为“举证倒置”，它规定只要患者起诉医院，医院就要举证说明自己清白，否则医院就可能输掉官司。该办法出台后，部分医院、医生传出了“不满”的声音，“谁还敢当医生?”、“医院还能开吗？”

　　宫克奇说：“大多数医疗纠纷都是医疗行为不规范造成的，该告知的没告知，该签字的忘了签字，真正所谓‘医生医死人’的情况微乎其微。比如病人要输血，一定要做血样化验，同时告知家属。有时候病人一多、医生一忙就可能忘记告知，或者口头告知没有记录，一旦产生纠纷，医院就很难说清楚。但是医生有些情况下忙着救人确实会产生疏漏，我们院方也能够理解，可这客观上的确是医疗行为的不规范，上了法院就理亏了。”

　　“举证倒置”就像给医院、医生头上加了一道“紧箍咒”，同时也让宫克奇看到了电子病历启动的契机。“医院希望能利用一套系统对医疗行为进行规范以化解举证倒置带来的压力，于是我们就和供应商颐圣公司协商，在其《医疗文书自动生成系统》中加入了质量控制的功能，从而诞生了 《医疗文书自动生成和医疗质量控制系统》，也就是我们现在所说的电子病历系统。”

　　因为被赋予了规范诊疗行为、提高医疗质量的特殊意义，岳阳医院的电子病历系统从一开始就没有引起医生的太多反感，反而被期望成为保护自身的利器。宫克奇和院领导指导几个特别容易出错的科室先试用起来，然后再慢慢在全院推广开来。

　　“两权相害取其轻，改变习惯使用电脑系统很麻烦，但是引起医疗事故更麻烦，大部分医生、特别是年轻医生还是愿意尝试借助系统来帮助自己减少错误。我们就从这点入手打开了医生使用系统的心结。”宫克奇说。

　　院医务处质量控制办的医疗质量检查也从原来的事后检查变为实时监控，效果好多了。记者在王医生的电脑上看到系统经常会跳出对话框提示该做这啦该做那了，王医生说：“刚开始实施的时候，医生们都觉得它有点‘唠叨’，不时跳出个对话框，告诉你得和病人谈话啦，该给某位病人检查了，而且不按它说的做，就没法进行下一步，觉得很烦琐。现在习惯了，反倒觉得他能帮助我们把自己的工作和病人管理的井井有条，我们也不会因病人一多就手忙脚乱出状况。”

　　宫克奇介绍说：“规范的病历保存在计算机中，一旦有纠纷，我们就能够举证，不会因为无法举证或证据不规范而导致输掉官司。”2002年上半年的上海市医政督察中，岳阳医院获得全市第一名。

　　说起这段经历，宫克奇说：“我们上电子病历没有遇到来自医生的太多阻力，一方面是医院领导的支持，更重要的是我们上电子病历的初衷就是帮助医生解决难题、提高效率，而不是做形象工程或遵照国家的行政命令。这个思路就落实到了具体的产品上，实用性、易用性，对医生的保护和帮助体现在系统的点点滴滴中。这样做当然就能得到广大医生的支持。”