【IT168 专稿】2005年8月，我国影响最大的医疗纠纷案——“哈医大二院天价医疗费”事件被媒体曝光，550万元“买”来“最贵的死亡”，引起举国关注。当时媒体在报道此事时，曾广泛转载过一段话：“‘信息中心权限太大，是否涉及造假，医院里要查清。’11月22日，一位检查组的领导曾这样对哈医大二院的人说。”

　　这段话令记者产生怀疑：医院的信息中心果真法力无边？如果有了规范的信息系统，哈医大二院还会不会出现这么多的漏洞？信息系统不是用来规范医护人员的行为的吗？在哈医大二院为何成了乱收费的帮凶？

　　面对记者的疑问，南京东南大学附属中大医院（以下简称：中大医院）信息中心主任吴蓓华自信的说：“在我们医院中绝对不会出现哈医大二院的情况。由电子病历和HIS系统组成的医院信息系统构筑起雄关万丈，足以起到规范和监测医生护士诊疗行为的作用。”

容易背黑锅的信息系统

　　“哈医大二院天价医疗费”事件发生后，记者也曾经与一些医院CIO讨论过信息中心在该事件中的责任问题。大部分医院CIO对此很无奈也很委屈，信息中心在医院中地位低，在管理不规范的情况下，很容易被利用或成为推卸责任的替身。因此信息系统为医院管理混乱、为医生不规范行为背黑锅的现象屡见不鲜，“再好的医院信息系统也是为人服务的，关键还是在使用的人和管理的制度上。”安徽省滁州市第一人民医院一分院信息中心的杨劲曾一语道破个中原因。

　　在没有信心改进医院原有管理流程的情况下，很多医院CIO对信息化积极性不高，“费力不讨好”是普遍的想法。大部分医院信息化浅尝则止，上了卫生部要求的HIS系统后，在涉及临床诊疗的电子病历系统方面就止步不前了。大部分医院的信息化最多‘化’到护士，医生的业务谁也不敢动，也不知道怎么动。对此，中大医院CIO吴蓓华也深有感触：“电子病历是以病人为核心的，它直接指向医院核心业务——医生的诊疗行为，电子病历系统的实施必将触及医院管理流程和管理制度的革新，其难度的确远甚于以财务为核心的HIS系统。”

　　中大医院是从2003年下半年与东软合作开发电子病历系统的，2003年9月，电子病历在中大医院心内科率先上线使用，2004年年中，中大医院住院处全部使用电子病历。谈及电子病历的使用效果，院长刘乃丰认为：“电子病历的应用，使医院对病案的管理有效和规范，同时，使临床医生获取更多的资料和信息，为患者和科研提供充分和有效依据。医院也因此成为江苏省电子病历的试点单位。”

　　那么，中大医院又是如何解决好了以电子病历为核心的临床诊疗系统与医院管理流程的之间的关系呢？他们又是如何运用先进的信息技术帮助医院提高医疗质量和规范诊疗行为的呢？

　　“两京锁钥无双地，万里长城第一关”，当年紧扼要隘的三海关在历史上为抵御外侵，保卫国土做出了重要贡献。中大医院CIO吴蓓华认为，医院信息中心也要成为一座雄关，为医院信息系统把好两道关：第一是技术关，上好的系统；第二是管理关，正确的使用系统。只有这样，才能化解电子病历建设和应用过程遇到的种种难题。

抢占技术制高点

　　“作为医院的管理者，我觉得要打造医院核心竞争力，占据发展制高点，IT是不可缺少的平台。”博士出身具有留学背景的东南大学附属中大医院院长刘乃丰对信息技术如此认识。院领导的支持，给中大医院的信息化建设注入了强劲动力，2003年以来中大医院成功建成一套比较全面的医院管理信息系统，并在电子病历系统建设中取得突破性进展。

　　中大医院的电子病历系统是与HIS系统相辅相承的，其中病历书写单独采用一个系统，而医嘱系统则是嵌入在HIS系统的医生工作站，计费部分则嵌入在HIS系统的护士工作站中，多个分系统结合成为了一个完整的电子病历系统。一个病人住院后，其症状、治疗过程、医嘱、用药、费用、护理等所有信息都从不同的入口流入系统，并最终形成完整的电子病历。

　　为了让医护人员更方便的使用系统，吴蓓华和供应商东软共同研发了半结构化的病历书写系统，并协调资深医师和技术人员为全院30多个科室设置专用组套，并开发了很多快捷方式，力求在技术方面占据制高点，最大限度的方便医生和管理部门的使用。

　　心内科张医生为记者演示了这个过程，患者小王住进了该科室，在办理入院登记时，他的姓名、性别、年龄等很多基本信息就进入了心内科的工作站网络，这些基本信息会自动出现在此后的每一步诊疗行为中。主治医师张医生根据病人提供的症状，在列表中点选之后，系统自动给出可能的疾病，张医生根据自己的判断确定病因之后，系统又自动给出规范的病名，并已经开好了常规的药物和护理方法，张医生根据实际的情况做了些修改，确定之后，一份规范的病历就生成了。据张医生介绍，在这一诊断过程中，他用了心内科事先设置好的“病历组套”。即对于一些常见的病状，组套内依据国家规范和心内科的实际情况，设置了一些常规的处理方案，遇到类似的病人，调出相应信息，医生根据实际情况做出修改即可。

　　组套设置在研发时花费了技术人员很多心血，但是极大方便了医生的使用。据张医生介绍，借助本科室组套和快捷方式，原来需要75分钟才能完成的一份病历，现在只需要15分钟，而且书写规范，不会出现漏项、缺项或书写潦草模糊，病历质量提高了。

　　电子病历不仅方便医生，更重要的是加强了医院对病历和医护人员行为的管理。卫生部调查哈医大二院时指出该院存在伪造病历、病历收费单化验单三者不符等6个问题。吴蓓华介绍说，中大医院的电子病历系统在技术细节上作了很多设置，不留管理漏洞，从而可以避免哈医大二院的上述混乱情况。

　　比如说，一个病人住院后，医生通过“病历书写系统”记录有关病人的就医过程。这份记录在病人出院之前主治医生或其上级医生可以进行更改，但是所有更改都会自动留有“痕迹”，标记该处更改过以及更改的时间。吴蓓华向记者展示了一份当天的病历，在文字右侧如果出现一个“灰色圆形”标记，就说明该行文字被修改过，点击该标记，就能看到一行文字说明：“***在6月2日15：02修改。” 有了这些记录，病历的每次更改都有迹可循。另外，一旦病人出院，所有的电子记录都会自动封存，不能再做任何修改。同时打印一份纸质病历，由各级主治医师亲手签名后，交由病案室统一封存。两种“封存”方式就断绝了医生事后修改病历或伪造病历的可能性。

　　类似的例子还有很多，中大医院在信息系统的建设上可谓用心良苦。自2002年开始，院长刘乃丰就开始调查医院信息化建设情况，并花了一年多的时间进行调研选型。在与最终胜出的东软公司合作过程中，为满足对技术先进性和易用性的要求，信息中心与东软项目实施小组进行大量的二次开发，据统计，二次开发制定的模板有90多块，硬件配备方案前后就大动过6次。正是这种精益求精的做法，才达到CIO吴蓓华所说的“上一个好系统”的要求。

有所不为，有所必为

　　一个技术先进的系统，未必就能带来好的应用效果。安徽省滁州市第一人民医院一分院信息中心的杨劲认为，现在的医院信息系统是一个存放着大量药品、物资、财务医疗和收费信息的准金融交易管理系统。 但是大部分医院并未把这部分信息纳入内部审计的范畴，缺乏必要和有效的内部控制，这就会形成了一个看不见的黑洞。

　　比如哈医大二院的调查报告中曾披露：医院信息系统中各科室计算机的使用权限和密码管理中存在着漏洞，给这次事件的发生提供了可能。另据报道，哈医大二院的ICU(Intensive Care Unit,重症监护室)并没有直接上医生工作站，医嘱是由护士录入的，这样存在漏洞的可能性大，因为护士录医嘱的目的只是收费，随意性较大，账单与医嘱不符就在所难免，当时也有患者反映：“有时候楼上病房的缴费系统说患者账户上还剩余多少钱，但楼下大厅的缴费系统就说不对，就让病人家属上楼再改过来。”

　　“这不是技术问题，而是管理问题。信息系统的应用必须与管理结合起来，才能充分发挥出正面效应。如果管理跟不上，计算机系统就会成为花架子，甚至会被人利用钻管理空子。”所以中大医院在信息系统建设的同时，就制定了详细的系统应用管理办法。吴蓓华认为：“在系统应用过程中，信息中心一定要摆好自己的位置，有所不为有所必为。”
   
　　在中大医院的信息系统中，要求医生在医生工作站中书写医嘱，然后护士通过护士工作站执行医嘱，只要执行，系统就会自动计费，进入楼下的缴费系统中。这种方式就直接堵住了类似哈医大二院的乱收费、费用与医嘱不符的漏洞。但是遭遇到医生的强烈反对。因为以前医嘱都是由护士录入的，改由医生录入后，医生认为增加了负担。在这个问题上，CIO吴蓓华没有让步，硬是花了很大力气推行了下去。“推行系统是为了强化管理，优化流程，如果依然用老的做法，就会出现漏洞。医生的抵触情绪我们可以想其他办法解决，但不能牺牲流程牺牲管理。信息中心在这个过程中一定要把好关，有所作为。”吴培华这样解释。

　　在电子病历刚开始推行应用的时候，医务处因为不信任系统，所以继续沿用手写病历的管理模式，在整个医院中，电子病历和手写病历双轨并行。医务处不配合，吴蓓华也没有勉强，还是给医务处摆上电脑，开通了权限和接口，并进行了简单的培训，然后在各科室推行应用。一段时间里，信息中心和医务处互不相关，各行其是。

　　随着系统的推行，问题来了。有的医生在病人出院后要修改病历，找到信息中心要求调用已经封存的电子病历。吴蓓华拿出当初制定的管理规定，告诉该医生，“病历修改的权限只有医务处有，信息中心没有这个权限。封存病历是不能修改的，如果一定要修改，就要去找医务处申请、备案。”还有的医生换了科室无法登陆系统，也来找信息中心要求开通权限，吴蓓华也告诉她去找医务处，“因为这涉及到医生岗位变动，应该到管理部门备案，并由管理部门给她开出系统登陆权限。”就这样，逐步把医务处和电子病历拉在了一起，让医务处在系统上执行其管理职能。当医务处发现在自己部门在系统的作用越来越大，用起来也很方便时，就逐渐放弃了手写病历的管理，把全部管理都搬到了系统上来，成为系统监管的主体。

　　“有些医院的信息中心因为上了系统就变成了管家婆，医生有任何事情都来找信息中心解决，其实很多不是信息中心职权范围内的事情。如果信息中心对医生的任何要求都答应，就很容易管了不该管的事情，而且还容易被某些医生利用，打乱管理流程，形成管理漏洞，哈医大二院有可能就是这种情况。所以有些时候，信息中心要坚持住有所不为，才能保证各部门分工明确、管理畅通。”吴培华解释说。

　　正是因为坚持“有所不为，有所必为”，吴蓓华领导的信息中心最终赢得了医院管理部门的大力支持。而信息中心也能够发挥所长，把精力放在系统的完善上。

挖掘数据金矿

　　中大医院成立80多年，过去积累下来的手写病历堆放了好几间仓库。受纸质病历的限制，这些资料一直无法被利用起来。医生搞研究、搞教学时，经常有入宝山空手而归的无奈。

　　自从2003年9月，电子病历上线以来，到目前为止已经积累了大约3万多份病例，成为了广大医生开展教学与科研的宝贵资源。在半结构化系统建设过程中，信息中心和研发人员设置了多种检索工具和快捷方式，极大的方便了医生收集、整理病患数据和资料。而且电子版本也方便多名医生同时共享阅读同一份资料。这些都为医生提高业务、学术交流创造了良好条件。

　　今年年初有一位慢性肾炎病人入院，主治医生通过系统调出了该病人前4次的住院记录和详细的病历资料，因为对病情来龙去脉很清楚，有些检查能省则省，对症下药后很快就见效。病人感觉不仅少花钱，还少受了罪，非常满意。这位刚担任主治医生的年轻人也信心大增。吴蓓华说：“信息化使过去的病历资料变废为宝了。有了前面电子病历的积累，年轻的医生一下子好像多了很多老医生的指点、多了好多经验，少了自己摸索、尝试的周折，进步快多了。病人当然也能少受罪，早点痊愈出院。”

　　随着电子病历资料的日益增多，吴蓓华越来越关注信息的安全性和数据的深度利用。我国卫生部统计信息中心曾把医院信息化分为三个发展阶段：第一阶段，以HIS或者财务系统为代表的医院管理信息系统建设阶段；第二阶段，以电子病历为代表的医院临床信息系统建设阶段；第三阶段，是以居民健康档案为代表的区域卫生信息系统阶段。“积累起来的电子病历成为了一座数据金矿，随着信息的积累，我们将帮助医生加大对这些信息的挖掘和运用，以形成更有价值的分析数据，这些数据将对一个地区、一个城市甚至一个国家的常见病、流行病防治起到重要的监测作用，这就能实现了我们医院信息化水平从第二阶段向第三阶段的迈进。”吴蓓华规划着系统的未来。